Potvrdenie od lekára

Potvrdenie vydané na žiadosť pacienta

Meno žiadateľa .............................................................................................................

Dátum narodenia ...........................................................................................................

Trvalé bydlisko ...............................................................................................................


Potvrdzujem, že žiadateľ nie je schopný čítať štandardné tlačené materiály z dôvodu

• zrakového postihnutia
• telesných obmedzení
• organických dysfunkcií
• iných obmedzení * ( uveďte akých)...............................................................

.............................................................................................................................

Toto potvrdenie sa vydáva pre potreby Slovenskej knižnice pre nevidiacich Mateja Hrebendu v Levoči.


V ..............................dňa ................... ..................................................
pečiatka a podpis lekára
* nehodiace sa prečiarknite


Potvrdenie vo formáte RTF: